Kinder, Kollagenose, Atemwegespezialist unerlässlich

breathe.ersjournals.com/content/16/4/200212Warum ist ein pädiatrischer Atemwegsspezialist ein wesentlicher Bestandteil der pädiatrischen Rheumatologie-Klinik? AbstraktSystemische Bindegewebserkrankungen (CTDs) sind durch das Vorhandensein von Autoantikörpern und die Beteiligung mehrerer Organe gekennzeichnet. Obwohl CTDs bei Kindern selten sind, gehen sie mit pulmonalen Komplikationen einher, die eine hohe Morbiditäts- und Mortalitätsrate aufweisen. Die genaue Pathophysiologie bleibt unklar. Die pleuropulmonalen Komplikationen bei CTD sind vielfältig in ihren Erscheinungsformen und oft komplex in der Diagnose und Behandlung.Die häufigsten CTDs werden besprochen. Dazu gehören juveniler systemischer Lupus erythematodes, juvenile Dermatomyositis, juvenile systemische Sklerose, Sjögren-Syndrom und gemischte Bindegewebserkrankung. Wir beschreiben die klinischen Merkmale der pleuropulmonalen Komplikationen und konzentrieren uns dabei auf deren Screening, Diagnose und Überwachung. Es werden auch Behandlungsstrategien besprochen, wobei die Faktoren und Interventionen hervorgehoben werden, die den Ausgang einer Lungenerkrankung bei CTD und pulmonalen Komplikationen der Behandlung beeinflussen.Früherkennung und schnelle Behandlung in einem multidisziplinären Team, zu dem auch Kinderärzte für Atemwegs- und Rheumatologie sowie Radiologen gehören, sind für die Erzielung der bestmöglichen Ergebnisse für diese Patienten von größter Bedeutung.Tweetbare Zusammenfassung @ERSpublications Klicken Sie hier, um zu twittern Obwohl pleuropulmonale Komplikationen bei CTD in der Pädiatrie selten sind, können sie mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden sein. Eine gemeinsame Behandlung durch Kinderärzte für Atemwegserkrankungen und Rheumatologie wird empfohlen. Die Behandlung umfasst Steroide und andere Immunmodulatoren.  bit.ly/2MCvEpp Bildungsziele

• Diskussion der pulmonalen Manifestationen bei Kindern mit CTD.
• Darstellung der Diagnosemodalitäten zur Diagnose und Überwachung pulmonaler Manifestationen bei CTD.
• Überprüfung der verschiedenen Behandlungsstrategien bei CTD-bedingten Lungenerkrankungen und der Bedeutung eines multidisziplinären Behandlungsansatzes.

Bindegewebserkrankungen (CTD) umfassen eine Gruppe heterogener systemischer entzündlicher Erkrankungen, die durch das Vorhandensein zirkulierender Autoantikörper und eine autoimmunvermittelte Beteiligung mehrerer Organsysteme gekennzeichnet sind [  1  ] . Diese Krankheiten sind bei Kindern selten [  2  ]. Zu den häufigsten zählen juveniler systemischer Lupus erythematodes (JSLE), juvenile Dermatomyositis (JDM), juvenile systemische Sklerose (JSSc) und gemischte Bindegewebserkrankung (MCTD).Andere Erkrankungen, die in der pädiatrischen Rheumatologie auftreten, können ebenfalls mit pulmonalen Manifestationen verbunden sein, beispielsweise systemische Vaskulitis und autoinflammatorische Erkrankungen wie systemische juvenile idiopathische Arthritis.Das klinische Erscheinungsbild einer autoimmunen CTD ist äußerst unterschiedlich und kann mit vielen systemischen Komplikationen, einschließlich pulmonaler Komplikationen, verbunden sein [  1  ]. Es ist schwierig, die tatsächliche Prävalenz pulmonaler Komplikationen bei CTD zu beurteilen, da diese oft von der Schwere, Chronizität und Komplexität der verursachenden CTD beeinflusst werden. Das gesamte Lungensystem ist anfällig für Verletzungen und die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ist eine der schlimmsten Komplikationen.Viele Kinder sind aus pulmonaler Sicht zunächst asymptomatisch, und wenn die Ärzte nicht wachsam sind und ein hohes Maß an klinischem Verdacht haben, können diese Komplikationen unentdeckt bleiben. Dies ermöglicht eine frühzeitige Diagnose und Behandlung, wenn im Zusammenhang mit einer bekannten CTD-Diagnose eine Lungenbeteiligung auftritt. In sehr seltenen Fällen kann die Diagnose einer CTD gestellt werden, wenn ein Kind/junger Erwachsener mit diffuser Lungenerkrankung untersucht wird, da eine Lungenbeteiligung die erste oder einzige Manifestation einer CTD sein kann.Sowohl Kinderärzte der Atemwegs- als auch der Rheumatologie benötigen ein gutes Verständnis dafür, wie diese Krankheiten angemessen überwacht, untersucht und behandelt werden können, da eine frühzeitige Therapie dazu beitragen kann, schwerwiegende und dauerhafte Folgeerscheinungen zu verhindern und so die Patientenergebnisse zu verbessern [  3  ]. Dies lässt sich am besten durch gemeinsame pädiatrische Rheumatologie- und Atemwegsuntersuchungen in einem multidisziplinären Umfeld erreichen [  3  ]. Darüber hinaus müssen sich Ärzte der pulmonalen Komplikationen der immunmodulatorischen Behandlungen bewusst sein, einschließlich einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen und der Entwicklung einer ILD als Komplikationen der Therapie.In dieser Übersicht besprechen wir verschiedene pädiatrische Autoimmun-CTDs, beleuchten deren klinisches Erscheinungsbild und mögliche Lungenkomplikationen und geben einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten.Inzidenz pleuropulmonaler Komplikationen bei CTDILD ist eine der häufigsten und klinisch bedeutsamsten pulmonalen Manifestationen von CTD. ILD bei Kindern ist im Allgemeinen eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von weniger als einem pro 100.000 [  4  ], verglichen mit 30 pro 100.000 bei Erwachsenen, wobei CTD-bedingte Lungenerkrankungen einen kleinen Anteil ausmachen.PathophysiologieWie bei einer Multisystemerkrankung zu erwarten ist, ist das gesamte Lungensystem anfällig für Verletzungen. Alle Kompartimente, einschließlich Brustwand, Pleura, Gefäßsystem, Atemwege und Parenchym, können unabhängig oder gleichzeitig betroffen sein. Die Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt und wird als multifaktoriell angesehen [  5  ].Es kommt zu einer entzündlichen Immunantwort, die durch Autoantikörper ausgelöst wird [  6  ]. Die Lunge ist äußeren Reizen wie Mikroorganismen und Toxinen ausgesetzt und da die Lunge stark vaskulär ist, wird ein Entzündungsprozess ausgelöst. Makrophagen fungieren als antigenpräsentierende Zellen, nehmen die inhalierten antigenen Reize auf und verursachen eine unangemessene Aktivierung von autoimmunen CD4-T-Lymphozyten und B-Lymphozyten. Mehrere unterschiedliche Immunzellpopulationen tragen zur ILD bei [  6  ,  7  ].Es gibt einen profibrotischen Prozess, der einen irreversiblen Umbau der Lunge verursacht [  8  ]. Reize wie Zigarettenrauch, Strahlung, Zytokine und oxidativer Stress können einen epithelial-mesenchymalen Übergang verursachen. Die Epithelzellen verlieren Eigenschaften wie die Adhäsion von Zelle zu Zelle, gewinnen wandernde und mesenchymale Eigenschaften und wandeln sich schließlich in Fibroblasten und Myofibroblasten um, die eine extrazelluläre Matrix produzieren, die das profibrotische Reparaturprogramm in Gang setzt [  9  ].Zusätzlich zu diesen immunologischen und fibrotischen Prozessen wird angenommen, dass auch genetische Faktoren und mikrobiologische Auslöser zur Pathogenese von Lungenerkrankungen bei CTD, insbesondere ILD, beitragen. Diese Veränderungen beeinträchtigen im Wesentlichen die Lungenfunktion und können möglicherweise zu einem abnormalen Gasaustausch führen, der durch die Umstrukturierung der interstitiellen Räume der Lunge verursacht wird [  7  ].Der zugrunde liegende Krankheitsprozess beeinflusst, welcher Teil des Atmungssystems überwiegend betroffen ist. Beispielsweise weist die Pleura ähnliche Strukturen und Funktionen wie die Synovia des Gelenks auf und ist daher häufig der Ort, an dem Entzündungen auftreten [  3  ].Juveniler systemischer Lupus erythematodesJSLE ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Autoantikörper ausgelöst wird und zu einer Entzündung mehrerer Systeme und einer Beteiligung mehrerer Organe führt [  10  ]. Die Inzidenz von JSLE liegt bei 0,3–0,9 pro 100.000 und tritt häufiger bei nichtkaukasischen Kindern auf [  11  ]. Nach der Pubertät ist die Erkrankung überwiegend weiblich und tritt bei 15–20 % der Betroffenen vor dem 18. Lebensjahr auf [  12  ].JSLE ist aggressiver als eine im Erwachsenenalter auftretende Erkrankung und ist mit einer höheren Rate an Arthritis, Serositis, Nephritis sowie hämatologischen und neurologischen Anomalien verbunden [  13  ]. Innerhalb des ersten Jahres nach der Diagnose kommt es bei bis zu 40 % zu einer damit verbundenen Lungenbeteiligung, und bei bis zu 80 % der pädiatrischen Patienten mit JSLE kommt es irgendwann im Krankheitsverlauf zu Brustkomplikationen [  3  ]. Pleuritischer Brustschmerz ist die häufigste Beschwerde. Das häufigste histologische Muster ist eine unspezifische interstitielle Pneumonie, es sind jedoch beliebige Muster erkennbar [  14  ].Die pulmonalen Komplikationen bei JSLE können akut oder chronisch sein (  Tabelle 1  ). Akute Lungenkomplikationen bei JSLEDie Pleura ist der am häufigsten betroffene Teil des Atmungssystems bei JSLE. Pleuritis tritt bei 80 % der Kinder mit JSLE auf [  3  ]. Tatsächlich ist Serositis, also eine Pleuritis mit Erguss, eines der diagnostischen Kriterien für JSLE [  15  ]. Der Pleuraerguss kann beidseitig oder einseitig sein. Brustschmerzen sind das am häufigsten auftretende Atemwegssymptom, während Beschwerden über Kurzatmigkeit selten sind [  16  ]. Bei der Auskultation ist möglicherweise ein Pleurareiben zu hören. Viele Kinder bleiben asymptomatisch [  17  ]. Die Prognose einer isolierten Pleuritis ist im Allgemeinen gut.Eine Serositis wird in der Regel durch eine einfache Röntgenaufnahme des Brustkorbs diagnostiziert, die einen Pleuraerguss zeigt. Beispiele für Pleuraergüsse und Perikardergüsse auf der Brustbildgebung bei einem Kind mit JSLE sind in  Abbildung 1  dargestellt . =1emAbbildung 1a) Röntgenaufnahme des Brustkorbs eines Kindes mit JSLE: Das PA-Röntgenbild zeigt normale Lungenvolumina mit bilateralen Pleuraergüssen, links in größerem Ausmaß als rechts mit darunter liegender kompressiver Atelektase. b) Thorax-Computertomographie eines anderen Kindes mit JSLE: Die koronare Rekonstruktion aus der kontrastmittelverstärkten CT zeigt einen Perikarderguss und einen Pleuraerguss, ein Merkmal der Serositis. Der Lungenstamm ist erweitert, ein Merkmal, das bei pulmonaler Hypertonie auftritt. Es gibt auch Hinweise auf eine linksaxilläre Lymphadenopathie. Das C-reaktive Protein (CRP) ist oft hoch im Gegensatz zu den normalen oder minimal hohen Werten, die bei Patienten mit anderen Manifestationen von aktivem JSLE beobachtet werden [  18  ,  19  ].Pleuraergüsse können auch aufgrund nichtrespiratorischer Komplikationen von JSLE auftreten, wie z. B. Herzinsuffizienz oder Hypoalbuminämie aufgrund einer Nierenerkrankung. Lungeninfarkte oder Infektionen können hämorrhagische Ergüsse verursachen, die mit einer Hypoxämie einhergehen [  20  ].Die häufigste und schwerste akute lebensbedrohliche pulmonale Komplikation von JSLE ist die akute Lupuspneumonitis (ALP). Mit einer gemeldeten Inzidenz von 1–4 % kommt es selten vor, die Sterblichkeitsrate liegt jedoch bei 70–90 % [  14  ] . Kinder leiden normalerweise unter Fieber und Atemnot. Entzündliche Infiltrate im Interstitium und in der Alveolarwand verursachen diffuse Alveolarschäden, die das Kennzeichen der ALP sind [  20  ]. Interessanterweise kann ALP in der Hälfte der Fälle, bei denen diese Komplikation auftritt, die erste Beschwerde von JSLE sein [  14  ].Obwohl selten, ist eine alveoläre Blutung (AH) auch ein Notfall bei JSLE [  21  ]. Das Kind kann unter Atemnot, Fieber, Hämoptyse und einem raschen Rückgang der Atemfunktion leiden. Jedes Kind mit JSLE mit Atemwegsbeschwerden und einem Abfall des Hämoglobins sollte auf eine AH untersucht werden. Diese Kinder haben hohe Anti-dsDNA-Titer und 90 % von ihnen haben eine damit verbundene Nierenerkrankung [  3  ]. Weitere Überlegungen für Patienten mit JSLE und Hämoptyse sind Infektionen und Lungenembolien, insbesondere wenn ein Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom zugrunde liegt.Thromboembolische Erkrankungen sind die häufigste Komplikation des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms, und bei diesen Kindern kann es zu Dyspnoe, pleuritischen Brustschmerzen und Hämoptyse kommen [  22  ]. Zu den Risikofaktoren gehören Rauchen, östrogenhaltige Antibabypillen und Proteinurie aufgrund einer nephrotischen Erkrankung.Bei JSLE liegt bei 60–70 % der Patienten, die sich Lungenfunktionstests unterziehen, eine subklinische Lungenerkrankung vor, zum Beispiel eine restriktive Lungenerkrankung oder ein reduzierter D -LCO [  23  ,  24  ] .Bei JSLE sind Patienten anfällig für Infektionen mit häufig vorkommenden viralen und bakteriellen Organismen sowie für opportunistische Pilzinfektionen (einschließlich Pneumocystis jirovecii ) und seltenere virale Erreger wie das Cytomegalievirus. Mehrere Faktoren tragen zu diesem erhöhten Risiko bei, darunter eine verminderte Lungenmakrophagen- und Phagozytenfunktion, eine abnormale Komplementzell-vermittelte Immunität, Lymphopenie, immunmodulatorische Medikamente und sogar eine geringere Atemwegsfreigabe aufgrund von Muskelschwäche. Das Lungeninterstitium ist bei JSLE während der akuten Erscheinungen selten betroffen, außer bei diesen Lungeninfektionen [  20  ].Jede dieser pulmonalen Komplikationen bei JSLE kann unabhängig voneinander oder gleichzeitig auftreten, beispielsweise treten ALP und AH gleichzeitig mit Pleuritis auf [  25  ]. Sie alle weisen eine hohe Sterblichkeitsrate auf, wobei über die Hälfte der betroffenen Patienten daran sterben [  26  ].Chronische Lungenkomplikationen von JSLEChronische ILD ist bei JSLE selten, kann aber nach ALP auftreten [  27  ]. Diese Kinder leiden unter einem allmählich einsetzenden chronischen trockenen Husten, pleuritischen Brustschmerzen und Atemnot bei Anstrengung. Es wird angenommen, dass Anti-Glattmuskel- und Anti-Ribonukleoprotein-Antikörper das ILD-Risiko erhöhen [  25  ].Chronische pulmonale Hypertonie bei JSLE äußert sich in Kurzatmigkeit, die mit einer damit verbundenen Entsättigung einhergeht und schnell zu rechtsseitigem Herzversagen führt. Zu den Ursachen gehören chronische Hypoxie bei ILD, pulmonale Vaskulitis, chronische Thromboembolien und Herzklappenbeteiligung. Das Raynaud-Phänomen und das Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern sind Risikofaktoren für pulmonale Hypertonie bei JSLE [  28  ].Das Shrinking-Lung-Syndrom bei JSLE führt zu verringerten Lungenvolumina mit erhöhten Hemi-Zwerchfellen und Basalatelektasen, die im Röntgenbild des Brustkorbs zu sehen sind [  29  ]. Eine mögliche Erklärung hierfür ist die fortschreitende Schwäche der Zwerchfell- und Interkostalmuskulatur.Juvenile DermatomyositisJDM oder idiopathische entzündliche Myopathie (IIM) ist die häufigste entzündliche Myopathie bei Kindern. Die Inzidenz liegt bei 0,1 pro 100.000 Kinder [  30  ], wobei die höchste Inzidenz im Alter von 5 bis 14 Jahren liegt [  31  ]. Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung, die sich mit proximaler Muskelschwäche, Hautausschlägen einschließlich Gottron-Papeln und Heliotrop-Ausschlag sowie erhöhten Enzymen der Skelettmuskulatur äußern kann [  32  ].In erster Linie verursacht es eine neuromuskuläre Schwäche, die zu pulmonalen Komplikationen durch Hypoventilation und Aspirationspneumonie führt (  Abbildung 2b  ); Folgen von Dysphagie und gastroösophagealem Reflux [  33  ]. Alle Patienten mit JDM sollten bei jeder klinischen Untersuchung auf Dyspnoe, Dysphagie und Dysphonie untersucht werden. =1emFigur 2a) Röntgenaufnahme der Brust eines Kindes mit MCTD. Diese PA-Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt eine retrokardiale Konsolidierung des linken Unterlappens; Beachten Sie eine erhöhte retrokardiale Trübung, undeutliche bronchovaskuläre Markierungen und den Verlust der kardiophrenen Silhouette. Das offene Okkludergerät für den Ductus arteriosus befindet sich in situ . b) Röntgenaufnahme des Brustkorbs eines Kindes mit JDM und Aspirationspneumonie. Aufgrund der dichten Kollapskonsolidierung der linken Lunge ist der linke Hemithorax nahezu vollständig weiß. In der rechten mittleren bis unteren Zone kommt es zu einer keilförmigen Konsolidierung. Zusätzlich zu den Komplikationen im Zusammenhang mit Schwäche und/oder Dyskoordination kommt es bei etwa 10–20 % der Kinder zu JDM-bedingter ILD. Die am häufigsten beschriebenen pathologischen Befunde bei JDM-bedingter ILD sind unspezifische interstitielle Pneumonie und kryptogen organisierende Pneumonie [  14  ]. Während einige dieser Kinder asymptomatisch sein können, kann es bei anderen zu trockenem Husten und zunehmender Atemnot kommen. JDM-bedingte ILD hat eine schlechte Prognose, da 30 % der betroffenen Patienten innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose sterben [  3  ]. Hohe Serumspiegel von Krebs von den Lungen (KL-6), Anti-Melanom-Differenzierungs-assoziierten Gen-5-Antikörpern (MDA5) und Interleukin (IL)-19 sind mit einer schnell fortschreitenden ILD verbunden [  34  ]. Das Vorhandensein von Anti-Jo-1-Antikörpern ist ebenfalls ein starker Risikofaktor für die Entwicklung dieser Komplikation [  35  ].Juvenile systemische SkleroseJSSc ist typischerweise durch eine symmetrische fibröse Verdickung und Verhärtung der Haut in Kombination mit fibrösen Veränderungen in inneren Organen wie der Speiseröhre, dem Herzen, den Nieren und der Lunge gekennzeichnet [  36  ].Die geschätzte Inzidenz von JSSc liegt zwischen 0,27 und 2,9 Fällen pro Million Kinder pro Jahr [  37  ]. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 8–11 Jahren [  38  ].Eine schwere Lungenerkrankung ist eine der häufigsten Todesursachen bei Kindern mit JSSc. ILD kommt bei JSSc häufig vor, mit einer Rate von 65–90 % bei Kindern. Unspezifische interstitielle Pneumonie ist die häufigste Form der ILD bei JSSc [  14  ].MischkollagenoseMCTD wurde erstmals 1972 als CTD beschrieben, die durch das Vorhandensein eines spezifischen Autoantikörpers gekennzeichnet ist, der heute als Anti-U1-Ribonukleoprotein (RNP) bezeichnet wird [  39  ] . Es wird oft als „Überlappungssyndrom“ beschrieben, da es mit Anti-U1-RNP-Antikörpern und bestimmten klinischen Merkmalen von JSLE, JSSc und JDM assoziiert ist [  40  ]. Die Diagnosestellung dauert oft mehrere Jahre, da sich die klinischen Merkmale mit der Zeit weiterentwickeln.MCTD ist in der Pädiatrie selten und macht bis zu 0,5 % der rheumatologischen Arbeitsbelastung aus [  41  ].Lungenkomplikationen treten bei 75 % der erwachsenen Patienten mit MCTD auf, und der Anteil der betroffenen Kinder dürfte vergleichbar sein [  3  ]. Zu den Komplikationen gehören Pleuraergüsse, Lungenfibrose und pulmonale Hypertonie und sind mit einem deutlichen Anstieg der Morbidität und Mortalität verbunden [  28  ].Sjögren-SyndromDas Sjögren-Syndrom ist eine chronische Multisystemerkrankung, die durch eine Trias aus Xerostomie (Mundtrockenheit), Xeropthalmie (trockene Augen) und Arthritis gekennzeichnet ist. Es kann primär oder sekundär zu Erkrankungen wie Lupus sein [  42  ].Die Prävalenz von ILD beim Sjögren-Syndrom variiert zwischen 9 % und 75 % der Patienten und wird am häufigsten beim sekundären Sjögren-Syndrom beobachtet. Unspezifische interstitielle Pneumonie ist das häufigste Krankheitsbild, es kommt jedoch auch eine lymphatische interstitielle Pneumonie vor [  14  ].UntersuchungenLungenuntersuchungen bei CTD haben mehrere Aufgaben, darunter Screening, Diagnose und Überwachung des Krankheitsverlaufs und von Behandlungskomplikationen.BluttestsAkut können erhöhte Entzündungsmarker und die Anzahl der weißen Blutkörperchen auf eine aktive Entzündung hinweisen, aber auch auf eine Infektion, deren Ausschluss bei diesen Erkrankungen äußerst wichtig ist.Einige spezifische Autoantikörper ( z. B. Anti-RNP, Anti-Jo-1) werden mit Lungenerkrankungen bei CTD in Verbindung gebracht, ihre Titer korrelieren jedoch möglicherweise nicht systematisch mit der Krankheitsaktivität [  7  ].LungenfunktionstestPFT eignet sich zur Erkennung subklinischer Erkrankungen, zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung und zur Langzeitüberwachung von Atemwegskomplikationen. Dazu gehören FVC, FEV 1 und FEV 1 /FVC-Verhältnis, maximale Inspirations- und Exspirationsdrücke sowie D LCO [  43  ]. Anomalien in den PFTs können radiologischen Veränderungen vorausgehen. Durch regelmäßige ambulante Lungenfunktionstests können pulmonale Komplikationen bei CTD frühzeitig erkannt werden, sodass Ärzte diese Erkrankungen umgehend behandeln können.Eine restriktive Spirometrie (  Abbildung 3  ) wird häufig bei JSLE-assoziierter ILD beobachtet. Ein zunehmend restriktives Muster kann auf sein Fortschreiten hinweisen [  44  ]. =1emFigur 3Lungenfunktionstest bei einem Patienten mit JSSc, der ein restriktives Muster und einen reduzierten D -LCO zeigt . VC: Vitalkapazität; PEF: maximaler exspiratorischer Fluss; FRC: funktionelle Residualkapazität; TLC: gesamte Lungenkapazität; KCO : Übertragungskoeffizient der Lunge für Kohlenmonoxid; V A : Alveolarvolumen; Hb: Hämoglobin. Für standardisierte Residuen (SR): Ein Wert von >1,64 ist die Obergrenze des Normalwerts, <–1,64 liegt unter der Untergrenze des Normalwerts. Schweregradskala: mild = −1,64 bis −2,5; mäßig = −2,5 bis −3,5; schwer = <−3,5. Kinder mit Lungenbeteiligung bei JDM können restriktive oder gelegentlich obstruktive Muster aufweisen; Bei 8 % der Patienten mit asymptomatischem JDM liegt ein restriktives Muster in der Spirometrie vor [  45  ].Im klinischen Umfeld ist D LCO ein empfindlicher Indikator für eine Lungenbeteiligung, und eine Beeinträchtigung des D LCO kann abnormalen radiologischen Befunden vorausgehen. D LCO ist bei ILD verringert und kann bei fast der Hälfte der Patienten mit CTD niedrig sein. Dies ist jedoch nicht spezifisch für ILD, da es als Folge einer pulmonalen Hypertonie auftreten kann, die auch bei CTD auftreten kann.Eine aktuelle Studie zeigte, dass 20 % der Patienten mit JSLE, die sich einem Screening unterzogen, einen signifikant reduzierten D -LCO aufwiesen [  46  ]. Akut kann ein Anstieg des DLCO auf AH hindeuten, was eine akute Komplikation von JSLE darstellt [  47  ]. Das Shrinking-Lung-Syndrom bei JSLE ist durch eine restriktive Spirometrie und einen normalen oder erhöhten D- LCO gekennzeichnet [  29  ].Die Häufigkeit des Screenings und der Überwachung auf pleuropulmonale Komplikationen bei CTD bleibt umstritten. Sobald eine Lungenerkrankung erkannt wird, sollte alle 3 Monate eine Spirometrie mit FVC, FEV 1 und FEV 1 /FVC-Verhältnis durchgeführt werden, und alle 6–12 Monate kann ein vollständiger Satz von PFTs mit D -LCO in Längsrichtung verwendet werden, um das Fortschreiten und die Remission der Erkrankung zu überwachen [  7  ].Beurteilung der SauerstoffversorgungDie Messung der Sauerstoffsättigung in Ruhe und während des Trainings sowie während des Schlafs (durch eine Oximetrie über Nacht) hilft, die Art und den Schweregrad der durch die CTD-ILD verursachten physiologischen Beeinträchtigung des Gasaustauschs zu quantifizieren [  48  ]. Der Schweregrad der Erkrankung, beschrieben von F =inheritan et al . [  49  ], wird bei der Erstuntersuchung von Kindern mit ILDs bestimmt und korreliert mit dem Überleben. Eine Punktzahl von 1 bis 5 wird wie folgt vergeben [  49  ].Note 1: AsymptomatischScore 2: Symptomatische, normale Sauerstoffsättigung der Raumluft unter allen BedingungenScore 3: Symptomatische, normale Luftsättigung im Ruheraum, aber abnormale Sättigung (<90 %) bei Schlaf oder BewegungScore 4: Symptomatische, abnormale Luftsättigung im Ruheraum (<90 %)Score 5: Symptomatisch mit pulmonaler HypertonieDarüber hinaus wird die Angemessenheit der Sauerstoffversorgung als Ergebnismaß in aktuellen klinischen Studien verwendet, beispielsweise für den Einsatz von Nintedanib bei ILD [  50  ].BildgebungEine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann eine Konsolidierung oder einen Kollaps zeigen, was auf eine Infektion hindeutet, wie in  Abbildung 2  dargestellt , oder Pleurafalten, die bei Pleuritis auf Pleuraergüsse hinweisen [  28  ].Im klinischen Umfeld weist die Röntgenaufnahme des Brustkorbs eine geringe Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von ILD bei CTD auf. Bei JSLE umfassen die Veränderungen in der Thoraxradiographie retikuläre interstitielle Infiltrate oder Wabenveränderungen, aber PFTs mit D- LCO sind im Vergleich zur Thoraxradiographie doppelt so empfindlich bei der Erkennung von Anomalien [  3  ].Typische Veränderungen im Röntgenbild des Brustkorbs, wie Milchglastrübungen und retikuläre Muster, werden nur bei 10–25 % der Kinder mit JSSc-bedingter Lungenerkrankung beobachtet [  3  ].CT der BrustEine Thorax-CT ist bei der Früherkennung einer asymptomatischen CTD-bedingten ILD empfindlicher als eine Thorax-Röntgenaufnahme. Allerdings ist die Durchführung einer CT zur Erkennung von Lungenkomplikationen bei Kindern mit CTD ein umstrittener Bereich [  7  ]. Bei sehr kleinen Kindern kann eine Thorax-CT eine Vollnarkose erforderlich machen, die mit einem Risiko für das Kind verbunden ist. Es gibt auch Bedenken hinsichtlich der Strahlendosis einer CT-Untersuchung bei einem Kind, aber es gibt Hinweise darauf, dass die neueren Niedrigdosis-CT-Parameter wertvolle Informationen zur Diagnose von Lungenkomplikationen bei CTD liefern können [  51  ].Eine Reihe von Techniken können eingesetzt werden, um die potenzielle Qualität der CT-Bildgebung zu maximieren und so die Interpretation der Ergebnisse zu verbessern. Das CT-Scannen in Bauchlage reduziert die posteriore abhängige Atelektase. Bei jüngeren Kindern optimiert die CT der kontrollierten Beatmung das vollständige Aufpumpen [  51  ]. Bei älteren Kindern können eine inspiratorische CT mit voller Inflation und eine spirometergesteuerte CT mit voller Inflation eingesetzt werden [  7  ].Die meisten Daten zur Bildgebung bei CTD stammen aus Studien mit Erwachsenen und zeigen, dass ein CT bei 8 % bis 70 % der Erwachsenen mit JSLE pulmonale Veränderungen erkennt, wobei die am häufigsten festgestellte Anomalie ILD war [  3  ]. Diese Studien deuten darauf hin, dass eine CT bei der Diagnose einer ILD bei asymptomatischen Patienten empfindlicher ist als eine PFT mit D -LCO .Die ILD-Befunde im CT zeigen zunächst einen entzündlichen Zustand, der Milchglastrübungen, retikuläre Schatten und diffuse zentrilobuläre Nodularität umfasst. Wenn die ILD weiter fortgeschritten ist, deuten die CT-Veränderungen auf einen fibrotischen Zustand mit Wabenbildung, Bronchiektasen und nicht emphysematösen Zysten hin [  52  ]. Ein typisches Thorax-CT eines Teenagers mit JSSc ist in  Abbildung 4  dargestellt . Das Stadieneinteilung der ILD auf einem CT-Scan kann als begrenzt (<20 % des Lungenparenchyms betroffen), grenzwertig (20–25 % Lungenbeteiligung) oder fortgeschritten (>25 % Lungenbeteiligung) klassifiziert werden [  53  ,  54  ]. =1emFigur 4Brust-CT eines Teenagers mit JSSc. a) Axiale und b) koronale CT-Rekonstruktionen: Es besteht eine ausgedehnte intralobuläre Septumverdickung, die im subpleuralen Bereich vorherrscht. Das apikale Segment des linken Unterlappens weist eine Wabenstruktur auf, die auf eine Fibrose hinweist. Die feinen subpleuralen Milchglastrübungen im rechten Unterlappen weisen auf das Vorliegen einer interstitiellen Entzündung hin. Bei JDM zeigte eine Fall-Kontroll-Studie, dass bei 37 % der Patienten im Thorax-CT Anomalien festgestellt wurden, darunter ILD und Atemwegserkrankungen, aber auch Brustwandverkalkung. In dieser Kohorte wiesen nur 26 % der Kinder restriktive Muster bei der PFT auf, was zeigt, dass eine CT möglicherweise empfindlicher als die PFT bei der Erkennung von Lungenkomplikationen ist [  55  ].CT-Bildgebung und Doppler-Ultraschall werden verwendet, um venöse thromboembolische Komplikationen bei Kindern mit JSLE zu untersuchen, die akut Brustsymptome aufweisen, insbesondere bei solchen mit Risikofaktoren [  22  ].Eine Thorax-CT kann eine Voruntersuchung zur Steuerung einer gezielten BAL oder einer Lungenbiopsie bei CTD sein.Eine Thorax-CT dient nicht nur der Diagnostik, sondern unterstützt den Arzt auch bei der Entscheidung über Behandlungsoptionen, leitet die Prognose für den Patienten ab und hilft bei der Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung.BronchoskopieIn einer akuten Situation ermöglicht die Bronchoskopie die Visualisierung der Atemwege. Eine entzündete Schleimhaut liefert Hinweise auf eine Kapillaritis, die bei AH bei JSLE auftritt. BAL-Proben sind bei AH normalerweise blutverfärbt. Ebenso zeigt das Vorhandensein von Hämosiderin-beladenen Makrophagen selbst in nicht blutgefärbten BAL, dass es kürzlich zu Blutungen gekommen ist [  20  ].Dickflüssiges Sekret kann bei der Bronchoskopie Hinweise auf Lungeninfektionen liefern. Der BAL hilft bei der Identifizierung des Organismus. Die Kultur- und Empfindlichkeitsergebnisse helfen bei der Festlegung des antimikrobiellen Regimes. Die BAL-Zytologie hilft bei der Abgrenzung von Entzündungszellen und kann somit dabei helfen, infektiöse Prozesse auszuschließen und anschließend auf die Diagnose einer ILD hinzuweisen. Ein lymphozytäres oder eosinophiles Vorherrschen in der BAL-Zellzahl kann auf eine medikamenteninduzierte organisierende Pneumonie hinweisen [  7  ].Der lipidbeladene Makrophagenindex in der BAL-Probenahme kann die Untersuchung anderer assoziierter Erkrankungen ergänzen, die bei CTD zu wiederkehrenden Brustinfektionen führen, wie z. B. Aspiration und gastroösophagealer Reflux [  56  ].ThorakozenteseDie Nadelaspiration von Pleuraergüssen kann ein nützlicher diagnostischer Test sein. Pleuraaspirate sind bei Pleuritis und Empyem exsudativ.LungenbiopsieEine Lungenbiopsie kann angezeigt sein, wenn die Diagnose unklar ist, insbesondere bei selteneren CTDs im Kindesalter oder bei Vorliegen atypischer Merkmale wie hilärer oder mediastinaler Lymphadenopathie.Da die Erkrankung bei Kindern so selten vorkommt, kann bei JDM zusätzlich zur hochauflösenden CT noch eine Lungenbiopsie zur Bestätigung der ILD-Diagnose erforderlich sein [  28  ]. 50 % der Lungenbiopsien liefern nützliche Informationen für die Diagnose einer ILD bei CTD. Zu den typischen histopathologischen Befunden der ILD gehören desquamative interstitielle Pneumonie, unspezifische interstitielle Pneumonie und lymphatische interstitielle Pneumonie [  7  ].Ein Protokoll für ein optimales Ergebnis einer Lungenbiopsie wird vom Children's Interstitial Lung Disease Network detailliert beschrieben [  57  ]. Der bevorzugte Ansatz ist die Verwendung einer videoassistierten thorakoskopischen Operation, um Lungenproben an verschiedenen Stellen (mindestens zwei) zu entnehmen und dabei die Lingula und die Spitze des rechten Mittellappens zu meiden [  52  ].Wenn eine Lungenbiopsie erforderlich ist, ist es ratsam, diese frühzeitig im Verlauf der Lungenerkrankung und mit möglichst geringem Steroideinsatz durchzuführen.EchokardiographieEs wird empfohlen, dass sich alle Patienten mit JSLE einer Basis-Echokardiographie unterziehen, um eine kardiale Beteiligung frühzeitig zu erkennen, zu der Perikarditis (am häufigsten), Myokarditis und nichtinfektiöse Endokarditis und in sehr seltenen Fällen sogar Pankarditis gehören können [  58  ].Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) kann gelegentlich mit CTD assoziiert sein [  59  ,  60  ]. Das klinische Erscheinungsbild von PAH kann unspezifisch sein, kann jedoch mit respiratorischen Symptomen wie Tachypnoe, Belastungsintoleranz, Brustschmerzen, Synkope und progressiver oder refraktärer Hypoxie einhergehen [  61  ]. Die Verschlechterung der CTD erfolgt in der Regel schnell, wenn sie mit PAH einhergeht, und das Vorhandensein von PAH bei CTD weist den höchsten Wert im Schweregrad der Erkrankung auf [  49  ].Bei Verdacht auf PAH wird eine Echokardiographie durchgeführt. PAH ist als Druck >20 mmHg definiert [  59  ] und kann die CTD erschweren. Dies kann durch ein Echokardiogramm nahegelegt werden, das einen erhöhten rechtsventrikulären (RV) systolischen Druck zeigt. Die genaueste echokardiographische Methode zur Messung des systolischen RV-Drucks (und damit der Pulmonalarterie) besteht darin, die Geschwindigkeit des Trikuspidal-Regurgitant-Strahls (TR) zu bestimmen. Die Position des interventrikulären Septums am Ende der Systole ist ebenfalls ein nützliches Hilfsmittel und bietet eine grobe Schätzung des systolischen RV-Drucks. Eine genaue Quantifizierung des Pulmonalarteriendrucks wird jedoch nur erreicht, wenn ein TR-Jet gemessen wird [  62  ].Magen-Darm-BeurteilungPatienten mit CTD können unter gastroösophagealer Refluxkrankheit und Aspiration leiden, Komorbiditäten, die die Lungengesundheit weiter beeinträchtigen können. Zu den Untersuchungen, die bei der Diagnose hilfreich sein können, gehören eine pH-Studie, eine Impedanzstudie, eine Kontraststudie des oberen Gastrointestinaltrakts oder eine Videofluoroskopie [  63  ].BehandlungAllgemeine StrategienZu den Behandlungszielen bei Kindern mit CTD gehören die Kontrolle der zugrunde liegenden Entzündungserkrankung sowie die Vorbeugung und/oder Behandlung von Lungenkomplikationen.Um optimale Ergebnisse zu erzielen, ist bei Kindern mit CTD ein multidisziplinärer Teamansatz erforderlich, an dem Atemwegskinderärzte, pädiatrische Rheumatologen, Radiologen und Pathologen beteiligt sind.Unterstützende Pflege ist unerlässlich. Dazu gehören eine angemessene Ernährungsunterstützung, die Vermeidung von Passivrauchen und der Belastung durch E-Zigaretten-Dämpfe und andere Reizstoffe, die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika, die Vorbeugung von Infektionen durch Impfungen ( z. B. die jährliche Grippeimpfung) und die Sicherstellung, dass Kinder gut darauf reagieren routinemäßige Impfungen im Kindesalter.Betreute Rehabilitationsprogramme und die Bereitstellung familiärer Unterstützung sind wichtig für einen ganzheitlichen Ansatz bei der Betreuung des Kindes. Bei schwerer ILD, die zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung in Ruhe und/oder im Schlaf führt, wird eine langfristige Sauerstofftherapie in Betracht gezogen [  64  ].Aufgrund der Heterogenität der CTD und einiger unbeantworteter Fragen hinsichtlich der zugrunde liegenden Ätiologie und Pathogenese variieren die evidenzbasierten pharmakologischen Behandlungen für die pulmonalen Manifestationen bei jeder Erkrankung.JSLE-Behandlung, gruppiert nach KomplikationenInfektionDa Infektionen die häufigste Todesursache bei Patienten mit JSLE sind [  65  ], sollten alle Lungenveränderungen bis zum Beweis des Gegenteils als infektiös angesehen werden. Daher ist ein gründlicher und aggressiver Untersuchungsansatz erforderlich, einschließlich Bronchoskopie und Lungenbiopsie. Wird ein nachgewiesener Erreger isoliert, sollte dieser mit der richtigen Wahl des Antibiotikums angemessen behandelt werden. In einigen Fällen kann eine empirische Antibiotikatherapie angewendet werden.PleuritisLeichte Fälle können mit oraler Analgesie und oralen Steroiden behandelt werden. In mittelschweren bis schweren Fällen benötigen die Patienten normalerweise Sauerstoff, Analgesie und intravenöses Methylprednisolon für 3 Tage, gefolgt von einer kurzen Behandlung mit oralen Steroiden. Obwohl selten, wurden refraktäre Pleuritis und Pleuraergüsse bei JSLE mit Talkpoudrage [  66  ] oder Tetracyclin-Pleurodese [  67  ] behandelt.Akute PneumonitisDies hat im Allgemeinen eine gute Reaktion auf Steroide. Wenn der Patient jedoch nicht auf Steroide anspricht und die chronische Entzündung anhält und sich ein Shrinking-Lung-Syndrom entwickelt, kann je nach CTD und ggf. früheren Behandlungen ein anderes Immunsuppressivum erforderlich sein.Akute LungenblutungHierbei handelt es sich um ein lebensbedrohliches Ereignis, das häufig eine Beatmung und eine hochdosierte intravenöse Methylprednisolon-Gabe erfordert. Dies ist ein Zeichen für eine unzureichende Krankheitskontrolle. Daher ist eine Eskalation der Behandlung erforderlich. Cyclophosphamid hat eine signifikante Verbesserung der Symptome und der Lungenfunktion gezeigt [  16  ]. Rituximab, ein monoklonaler Antikörper, der durch die Entfernung von B-Zellen wirkt, kann hilfreich sein, um die Häufigkeit des Wiederauftretens einer akuten Lungenblutung bei JSLE zu verringern [  68  ,  69  ].ILDEs besteht kein Konsens über die pharmakologische Behandlung von ILD. Dies kann auf die Seltenheit der Erkrankung, die Schwierigkeit, eine histologische Bestätigung der ILD zu erhalten, und die verschiedenen ILD-Typen zurückzuführen sein. ILD weist unterschiedliche histologische Ausprägungen von Entzündung bis Fibrose und ein breites Spektrum klinischer Manifestationen von minimalen Symptomen bis hin zu Atemversagen auf [  14  ]. Dies macht es für Ärzte noch schwieriger, Entscheidungen über Behandlungsoptionen, Beobachtungsstrategien, optimale Zeitpunkte für Interventionen und die Eignung pharmakologischer Wirkstoffe für die Behandlung zu treffen [  14  ].Da Entzündungen bei vielen ILD-Formen eine wichtige Rolle spielen, werden bei ILD Steroide eingesetzt [  14  ]. Es gibt keine Belege für die Steroidtherapie, die bei Kindern angewendet werden sollte. Allerdings ist intravenöses Methylprednisolon mit weniger Nebenwirkungen verbunden [  52  ]. Obwohl nicht spezifisch für pädiatrische CTD-assoziierte ILD, bietet ein europäisches Protokoll Leitlinien für Behandlungsansätze bei Kindern. Steroidsparende Wirkstoffe wie Hydroxychloroquin, Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil (MMF) und Biologika wie Infliximab und Rituximab wurden bei ILD mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt, allerdings ohne klinische Studien, die ihre Wirksamkeit bei Kindern belegen [  14  ,  70]  . ].Derzeit wird eine pädiatrische klinische Studie mit Nintedanib durchgeführt [  50  ], einem intrazellulären Inhibitor von Tyrosinkinasen, der bereits nachweislich Prozesse hemmt, die am Fortschreiten der Lungenfibrose bei Erwachsenen beteiligt sind [  71  ].Bei Kindern mit fortgeschrittener ILD kann eine langfristige Sauerstofftherapie erforderlich sein. Eine Lungentransplantation ist eine Option für Kinder, bei denen sich eine Lungenerkrankung im Endstadium entwickelt.Die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie bei ILD ist mit einer schlechten Prognose und einem schlechten Überleben verbunden. Die Behandlung besteht aus immunsuppressiven Medikamenten, hauptsächlich Steroiden und Cyclophosphamid, sowie einem pulmonalen Vasodilatator wie Bosentan, Sildenafil und Epoprostenol und einer Sauerstofftherapie [  72  ,  73  ]. Ein frühzeitiges Eingreifen wird empfohlen [  49  ].Behandlung anderer CTDs und ihrer pleuropulmonalen KomplikationenJDMIm Jahr 2012 erzielte eine europäische Initiative namens Single Hub and Access point for pediatric Rheumatology in Europe (SHARE) einen Konsens über die Behandlung von JDM [  74  ]. Zum Zeitpunkt der Diagnose oder des Krankheitsschubs empfahl SHARE intravenöses Methylprednisolon, gefolgt von oralen Steroiden. Dies geschieht in Kombination mit einem steroidsparenden Mittel. Methotrexat ist die bevorzugte Wahl und wirkt gut bei der Aufrechterhaltung der Remission bei einer Dosis von ∼15 mg·m −2 einmal wöchentlich als subkutane Injektion.Cyclophosphamid wird bei schwerer JDM-assoziierter ILD empfohlen. Wenn JDM auf eine Behandlung nicht anspricht, gibt es mehrere andere Behandlungsoptionen, darunter Biologika wie Rituximab, die Umstellung auf Antitumor-Nekrose-Faktor (TNF) (Infliximab/Adalimumab) oder die Verwendung einer Kombinationstherapie mit hochdosiertem Methotrexat, Ciclosporin A und intravenösen Immunglobulinen [  74  ] .JSScDie Empfehlungen der Europäischen Liga gegen Rheuma (EULAR) zur Behandlung von JSSc aus dem Jahr 2009 empfehlen, dass Cyclophosphamid zur Behandlung von JSSc-bedingter ILD in Betracht gezogen werden sollte, insbesondere bei Patienten mit fortschreitender Erkrankung. Diese Empfehlung basiert auf zwei hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien [  75  ]. Bisher liegen keine veröffentlichten Studien an Kindern vor; In der klinischen Praxis wird jedoch Cyclophosphamid verwendet.MMF ist eine alternative Behandlungsmöglichkeit. Es ist möglicherweise besser verträglich und mit einer geringeren Toxizität verbunden als Cyclophosphamid [  76  ].MCTDEs gibt keine spezifische Behandlung für MCTD. Kinder mit schwerer Myositis und systemischer Beteiligung wie Lungenerkrankungen benötigen hochdosierte Steroide und Zytostatika wie Cyclophosphamid. Andere Medikamente wie Methotrexat, Azathioprin, MMF und biologische Wirkstoffe wie Infliximab wurden verwendet [  77  ]. Rituximab hat ebenfalls vielversprechende Ergebnisse gezeigt [  78  ].Sjögren-SyndromEs besteht kein klarer Konsens über die Behandlung von ILD beim Sjögren-Syndrom. Steroide werden häufig verwendet. Es gibt Hinweise darauf, dass Azathioprin mit und ohne Steroide bei der Behandlung wirksam sein könnte [  79  ].Iatrogene Komplikationen der CTD-BehandlungDie bei CTD verwendeten Medikamente sind in  Tabelle 2  zusammengefasst . Medikamente zur Behandlung von CTD können unerwünschte pulmonale Nebenwirkungen haben. Für Ärzte ist es wichtig, sich dessen bewusst zu sein, da die anhaltende Anwendung die Lungenkomplikationen verschlimmert. Es kann schwierig sein, zwischen dem natürlichen Fortschreiten der CTD-ILD, für die die Medikation überhaupt begonnen wurde, und iatrogenen Komplikationen zu unterscheiden.Methotrexat kann zu Lungentoxizität führen und wurde hauptsächlich bei Erwachsenen berichtet. Es kann zu einer Hypersensitivitätspneumonitis kommen, die bei 1–2 % vorkommt [  3  ], und die Patienten leiden unter Kurzatmigkeit, trockenem Husten und Fieber. Auf dem Röntgenbild des Brustkorbs können interstitielle oder alveoläre Infiltrate erkennbar sein. Darüber hinaus können andere Komplikationen wie reaktive Atemwegserkrankungen, Lungenfibrose, organisierende Lungenentzündung und akute Lungenschäden durch Methotrexat verursacht werden [  20  ].Biologische DMARDs sind eine sehr wirksame Behandlungsstrategie für CTD, können aber auch ILD verursachen [  80  ]. Daher ist es wichtig, dass vor Beginn der Behandlung mit diesen Wirkstoffen eine bereits bestehende ILD bestätigt/ausgeschlossen wurde.Studien zeigen, dass Rituximab bei Erwachsenen mit dem Fortschreiten einer ILD verbunden ist. Bei diesen Patienten kommt es häufig zu Kurzatmigkeit, Fieber und Tachypnoe mit geringer Sauerstoffsättigung. Die Diagnose wird durch typische Befunde einer Thorax-CT zusammen mit einer restriktiven Spirometrie und einem verringerten D- LCO gestellt [  81  ].Andere bei CTD eingesetzte Immunsuppressiva können zu pulmonalen Komplikationen führen, die in  Tabelle 3  zusammengefasst sind [  3  ,  81  ,  82  ]. Bei Kindern kommen diese jedoch selten vor. In solchen Fällen muss das auslösende Medikament abgesetzt werden und das Kind benötigt möglicherweise hochdosierte Kortikosteroide. Der Einsatz immunsuppressiver Medikamente kann opportunistische Infektionen begünstigen, die diese Kinder für Infektionen der unteren Atemwege prädisponieren. Eine latente Tuberkulose (TB) kann aktiviert werden. Vor Beginn einer biologischen Therapie werden Untersuchungen zum Ausschluss einer latenten Tuberkulose durchgeführt [  65  ]. Zusätzlich zu opportunistischen Infektionen können Infektionen mit häufigen Krankheitserregern atypisch auftreten oder bei diesen Personen schwierig zu behandeln sein. Dies sollte bei der Behandlung dieser Kinder berücksichtigt werden.AbschlussDas klinische Erscheinungsbild einer autoimmunen CTD ist unterschiedlich und kann mit vielen Lungenkomplikationen einhergehen, wie in dieser Übersicht erörtert wird.Akute Komplikationen müssen umgehend behandelt werden, und Ärzte müssen sich der Infektionsanfälligkeit dieser Kinder bewusst sein. Ambulante Untersuchungen, die gemeinsam von Pädiatern für Atemwegs- und Rheumatologie durchgeführt werden, ermöglichen die Früherkennung pulmonaler Komplikationen bei asymptomatischen Patienten. Den Kindern werden umfassende Lungenfunktionstests angeboten und sie werden entsprechend zur Bildgebung überwiesen.Zu den Behandlungsstrategien gehört der Einsatz immunsuppressiver Medikamente, die darauf abzielen, das Fortschreiten der Lungenerkrankung zu stoppen. Dieses Modell multidisziplinärer kombinierter Überprüfungen zielt darauf ab, die Prognose für Patienten mit CTD zu verbessern.Wichtige Punkte

• Pleuropulmonale Komplikationen von CTDs sind in der pädiatrischen Altersgruppe selten, gehen jedoch mit einer hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate einher.
• Bei vielen Kindern treten anfangs möglicherweise keine Atemwegsbeschwerden auf, und wenn die Ärzte nicht wachsam sind und ein hohes Maß an klinischem Verdacht haben, können diese Komplikationen unentdeckt bleiben.
• Komplikationen können akut, möglicherweise lebensbedrohlich ( z. B. Infektion der unteren Atemwege oder Alveolarblutung) oder chronisch ( z. B. ILD und pulmonale Hypertonie) mit erheblicher Morbidität sein.
• Lungenkomplikationen sollten durch die Beurteilung klinischer Symptome, die Durchführung von Lungenfunktionstests und den Einsatz verschiedener bildgebender Verfahren regelmäßig überwacht werden.
• Die Behandlung umfasst Steroide und andere Immunmodulatoren, einschließlich biologischer Wirkstoffe. Um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen, sollten betroffene Kinder gemeinsam von Kinderärzten für Atemwegserkrankungen und Rheumatologie betreut werden.

Fragen zur Selbsteinschätzung1. Welches der folgenden Merkmale einer Thorax-CT tritt bei CTD-ILD normalerweise nicht auf?

1. Mattglas-Trübung
2. Retikuläres und retikulo-noduläres Muster
3. Traktionsbronchiektasie
4. Atelektase

2. Welche der folgenden Aussagen bei einem BAL würden auf eine alveoläre Blutung als Komplikation von JSLE hinweisen?

1. Erhöhter makrophagenbeladener Lipidindex
2. Vorhandensein von Hämosiderin-beladenen Makrophagen
3. Zellzytologie zeigt Eosinophilie
4. Ziehl-Neelsen-Färbung positiv

3. Welche der folgenden Aussagen zu Rituximab ist falsch ?

1. Rituximab ist ein monoklonaler Antikörper, der durch die Entfernung von B-Zellen wirkt
2. Die Anwendung von Rituximab kann zu ILD führen
3. Lebendimpfstoffe, einschließlich Grippeimpfstoff, können Patienten, die Rituximab erhalten, verabreicht werden
4. Vor Beginn der Behandlung mit Rituximab ist die Durchführung eines Mantoux-Tests obligatorisch

4. Ein Kind mit ILD wird in der Klinik untersucht. Sie hat die in  Abbildung 5  gezeigten Hautmerkmale . Was ist die wahrscheinlichste zugrunde liegende Diagnose?

1. JSLE
2. MCTD
3. JDM
4. JSSc

=1emAbbildung 5Hautausschlag bei einem Kind mit ILD.   Ansicht erweitern  Fußnoten